Sincope Vasovagale Neuromediata

Di cosa si tratta?
la sincope, in generale, è una perdita transitoria dello stato di coscienza dovuta ad un ridotto flusso di sangue al cervello, caratterizzata da insorgenza improvvisa, breve durata e rapido recupero spontaneo. Spesso può essere preceduta da alcuni sintomi come cefalea, stordimento, nausea, debolezza, sudorazione e visione offuscata.
Identificare le cause della sincope è molto importante per il rischio di un possibile peggioramento della qualità di vita e di un aumento della frequenza di ricoveri ospedalieri in caso di sincopi ripetute.
La Sincope Vasovagale (riflessa-neuromediata o situazionale) è caratterizzata da una diminuzione improvvisa della pressione arteriosa e da un rallentamento della frequenza cardiaca in rapporto, rispettivamente, ad un’inibizione transitoria del sistema simpatico e ad un aumento del tono vagale. Rappresenta la causa più frequente di sincope nei giovani (rappresenta circa il 50% delle sincopi che si verificano in età giovanile). Si tratta di una condizione in genere benigna che tende a scomparire intorno alla terza decade di vita per poi spesso ricomparire dopo i 60 anni.

Che impatto ha sulla vita del paziente?
I pazienti con sincope vasovagale hanno una prognosi benigna, ovvero una evoluzione favorevole con basso tasso di mortalità, ma una scarsa qualità della vita in quanto la paura di un nuovo possibile svenimento può interferire con le normali attività quotidiane. L’unico reale rischio che corrono i pazienti affetti da sincope vasovagale è il rischio di possibili traumi fisici a seguito agli episodi sincopali improvvisi.

Come si può presentare?
I diversi tipi di sincopi in base alla valutazione iniziale sono:
La Sincope-Vasovagale (SVV) neuromediata classica si verifica di solito in caso di eventi precipitanti come paura, intenso dolore, forte emozione o prolungato ortostatismo, permanenza a lungo in ambienti caldi affollati o scarsamente aereati, associati ai tipici sintomi che preannunciano evento come stordimento, nausea, debolezza, sudorazione fredda, disturbi della vista. Può insorgere di solito in condizioni di riposo o in alcuni casi al termine di uno sforzo fisico intenso, non sopravviene mai durante uno sforzo fisico.
La Sincope-Situazionale si verifica durante o immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse o la deglutizione.
La Sincope-Ortostatica è diagnosticata in caso di documentazione ipotensione ortostatica associata a presincope o sincope.

Come si arriva alla diagnosi?
Per una corretta diagnosi di sincope vasovagale viene seguito un protocollo ben dettagliato sulla base delle linee guida ESC ed AIAC, in modo da escludere qualsiasi causa di origine cardiologica, neuologica, psichiatrica e metabolica.
Fondamentali quindi risultano in primis una corretta anamnesi, cioè la raccolta di dati e informazioni sul quadro clinico pregresso e recente del paziente, registrando le caratteristiche dell’evento sincopale e l’eventuale insorgenza a riposo o durante esecuzione di una determinata attività. In particolare se la perdita di coscienza è stata completa, se è stata transitoria e di breve durata, se è stata improvvisa o preceduta da sintomi, se è stata spontanea o a seguito di traumi, se associata a perdite di feci e di urine. Ad una corretta raccolta anamnestica vanno associate una valutazione cardiologica con l’esecuzione di un elettrocardiogramma, ecocardiogramma ed eventuale ECG Holter, una valutazione neurologica con supporto ove ritenuto necessario di TC, RM ed elettro encefalogramma, valutazione metabolica mediante esecuzione di indagini ematochimiche mirate.

Inoltre in pazienti di età superiore a 40 anni è indicata l’esecuzione di un massaggio seno-carotideo, cioè una pressione nella sede di biforcazione dell’arteria carotide produce un riflesso con bradicardizzazione e una caduta della pressione arteriosa (controindicato in presenza di soffio carotideo o di pregresso e/o recente ictus cerebrale), che risulta diagnostico se produce sintomi e se determina: un arresto cardiaco (pausa asistolica maggiore di 3 secondi) o una riduzione della pressione arteriosa maggiore di 50 mmHg.
Qualora da queste valutazioni iniziali si escluda che gli eventi sincopali dipendano da cause di natura cardiologica, neurologica, metabolica, vi è indicazione ad eseguire Head up tilt test, che rappresenta la tecnica diagnostica di riferimento nella valutazione della suscettibilità individuale alla sincope-neuromediata. Il tilt test è esame che presenta un buon grado di tollerabilità per il paziente, non è invasivo, ha una durata di 40 minuti e offre dati facilmente riproducibili, oltre ad essere eseguibile a livello ambulatoriale.
In caso di positività del test, ovvero di induzione di sincope vasovagale, si può documentare:
SVV Tipo-1,mista: La pressione cala prima della diminuzione della frequenza cardiaca;la frequenza cardiaca scende al momento della sincope, ma la frequenza ventricolare non scende sotto i 40 bpm oppure scende a meno di 40 bpm per meno di 10 secondi in assenza di un vero e proprio arresto cardiaco.
SVV Tipo-2 o sincope-cardioinibitoria: la frequenza cardiaca scende sotto 40 battiti/min per più di 10 secondi o si verifica un’asistolia (arresto cardiaco transitorio) superiore a 3 secondi.
Si presenta di due tipi:
2A: il calo della pressione precede la riduzione della frequenza.
2B: la pressione arteriosa si riduce oppure no, mentre si verifica la riduzione della frequenza cardiaca.
SVV Tipo-3 o sincope-vasodepressiva: si verifica una riduzione solo della pressione arteriosa, mentre la frequenza cardiaca rimane stabile o subisce solo una lieve riduzione (inferiore al 10% del picco massimo raggiunto durante il test).
Altri tipi di risposte documentabili durante il test ma più rare, sono:
Risposta di tipo disautonomico: un mancato adattamento del sistema cardiovascolare all’ortostatismo (posizione in piedi prolungata), con una lenta e progressiva riduzione della pressione arteriosa fin dall’inizio del test, accompagnata da un lieve aumento della frequenza cardiaca.
Incompetenza cronotropa: Scarso incremento della frequenza cardiaca, inferiore a 5 battiti/min o al 10% rispetto ai valori in clinostatismo.
POTS (sindrome tachicardica posturale ortostatica): Entro i primi 10 minuti dall’inizio del HUTT, si verifica un incremento della frequenza cardiaca a valori superiori a 130 battiti al minuto (oppure un aumento di almeno 30 battiti rispetto ai valori pre-tilt), associato a ipotensione di grado lieve.
Reazione di tipo psicogeno: si verifica perdita di coscienza in assenza di modificazioni significative della pressione arteriosa e del battito cardiaco.
Che tipi di terapie abbiamo a disposizione sulla base delle risposte all’head up tilt test?
In caso di riscontro di SVV tipo 1, 2A e 3,vengono indicate al paziente:
a) manovre che permettono di prevenire episodio sincopale, nel momento in cui si avvertono sintomi che preannunciano evento, quali: stendersi immediatamente ovunque ci si trovi e una volta distesi sollevare passivamente le gambe può risultare d’ aiuto. Sono utili in caso di sintomi più blandi, le altre manovre antivagali, come hand grip o l’incrociare le gambe e contrarre i muscoli degli arti inferiori in maniera alternata o accovacciarsi.
b) situazioni da evitare perchè potenzialmente capaci di indurre eventi sincopali, quali:
Astenersi dal fumo, dall’uso di droghe e dall’abuso di alcolici.
Dormire con la testa sollevata di almeno 10° dal letto.
Evitare di assumere bruscamente la stazione eretta.
Evitare lunghi periodi di stazione eretta.
Evitare gli ambienti caldi ed affollati.
Evitare il digiuno prolungato.
Assumere piccole quantità di cibo ben distribuite nel corso della giornata.
Praticare moderata attività fisica giornaliera.
Bere almeno 2 L di liquidi al giorno (urine abbondanti e chiare).
In assenza di specifiche controindicazioni, aumentare l’introito di sali (dai 7 ai 14 gr/die)
c) tilt training.
In caso di riscontro di “tipo disautonomico”, “incompetenza cronotropa” o “POTS”, è opportuno ulteriore approfondimento diagnostico con test-ergometrico, mentre in caso di “reazione psicogena” è consigliabile eseguire una consulenza psichiatrica per una più corretta gestione diagnostico-terapeutico.
In caso di riscontro di SVV tipo-2B, in aggiunta alle manovre comportamentali, può essere considerato nei pazienti con età superiore ai 40 anni l’impianto di pacemaker-bicamerale definitivo (un apparecchio capace di stimolare elettricamente la contrazione del cuore nel momento in cui si verifica l’ asistolia). Nei pazienti con età inferiore ai 40 anni, le linee guida internazionali non consigliano l’impianto di pacemaker. ll modello di pacemaker di scelta, in base alle linee guida, è quello con algoritmo Closed-Loop Stimulation (CLS), nella prevenzione della sincope vasovagale cardioinibitoria. Questo algoritmo determina una modulazione della frequenza di stimolazione in base alla contrattilità miocardica attraverso la misurazione battito-battito dall’impedenza intracardiaca del ventricolo destro. Mediante questa modulazione l’algoritmo è in grado di erogare una stimolazione sequenziale ad alta frequenza nella primissima fase del rilflesso vasovagale (la fase di ipertono adrenergico iniziale) che impedisce l’innescarsi della fase di ipertono vagale del riflesso, che causa bradicardia, vasodilatazione periferica e conseguentemente sincope.
Qualora anche il Til test risultasse negativo può risultare utile l’impianto di un reveal, un piccolo dispositivo posizionato in anestesia locale nel tessuto sottocutaneo in posizione parasternale in regione pettorale sinistra. Si tratta di un piccolo registratore, delle dimensioni medie di una penna USB, in grado di effettuare una registrazione continua dell’ elettrocardiogramma per almeno 3 anni, in modo da registrare eventuali disturbi del ritmo cardiaco in occasione di nuovi eventi sincopali.